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事例の分類	1:サマリーを受けて有益だった事例 2:サマリーを発行して有益だった事例 3:返書が有益であった事例 4:サマリー発行＋返書ともに有益であった事例
有益に該当する項目（複数選択可）	1:急性期機能から回復期・慢性期機能への移行（転院）事例 2:各機能から介護老人保健施設・介護医療院・その他介護施設への連携事例 3:院内ケア移行時に活用した事例 4:その他（上記以外に該当するもの） ※その他として 　薬剤師以外のものに提供し有効活用できた事例、令和5年度改定版新フォーマットを活用した事例、小児版や精神科版の活用事例なども含まれます
患者年齢	年齢を選択してください1:10才代2:20才代3:30才代4:40才代5:50才代6:60才代7:70才代8:80才代9:90才代10:100才代
性別	1:男性 2:女性
主病名
既往歴
入院期間
退院時の病棟	1:高度急性期 2:急性期 3:回復期 4:慢性期 5:精神科
本症例で発行した サマリーの発行先 （複数ある場合は全て選択）	1:保険薬局 2:病院 3:診療所・クリニック 4:介護医療院 5:介護老人保健施設 6:特別養護老人ホーム 7:訪問看護ステーション 8:居宅介護支援事業所 9:その他の在宅施設 10:その他 ※「返書が有益であった事例」の場合は回答の必要はありません
サマリーの作成に要した時間	1:15分未満 2:15～30分程度 3:30～60分程度 4:60分以上 ※「返書が有益であった事例」の場合は回答の必要はありません
サマリー発行の際の返書活用	1:返書があり活用した 2:返書はあったが活用していない
退院時薬剤情報連携加算	1:算定した 2:算定対象外のため算定していない 3:算定対象だが算定していない
薬学的介入のポイント（中止・変更等の理由なども）
本症例においてサマリーによる効果と考える点
貴施設でサマリーを作成する上で工夫している点（効率化・標準化など）

サマリーの内容等

※以下については必須項目ではありません。 事例を説明する上で必要な場合は、ご回答ください。

本事例に対する担当医の評価　　(他職種からの評価も含む）
サマリー記載事項	※サマリー添付時は省略可
入院時持参薬（用法含む）	※用法・用量の記載があるサマリー添付時は省略可
退院時処方	※用法・用量の記載があるサマリー添付時は省略可
その他特筆すべき事項
日病薬雑誌へ掲載される場合	1:施設名の掲載を希望する 2:施設名の掲載を希望しない ※施設名の掲載は施設としての了解が得られた場合のみ希望してください。
サマリー原本の添付

※投稿に際しては、日病薬誌論文投稿規定（６．倫理的配慮）をご参考ください

 

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