【申請フロー（よくご確認の上、ご申請ください。）】

  • 本ページ下部の申請様式一式をダウンロードしてください。
  • オンライン申請フォームより申請を行ってください。（※1）
  • 申請を行うと、ご登録のメールアドレス宛にマイページへのログイン情報が届きますので、マイページへアクセスしてください。マイページでは、以下の手続きを行ってください。（マイページでのすべての手続き期限：令和7年7月9日(水)昼12時）
    1. 認定審査料のお支払い
    2. 「様式4：HIV感染症患者への指導実績の要約」のWordファイルのアップロード
    3. 申請フォームへの入力事項の修正（必要な場合のみ）
  • マイページでのすべての手続きが完了した後、マイページ内より「様式1」をPDFで出力できるようになります。様式1を印刷した後、その他の申請様式とともに申請書送付先へ郵送してください。
    ※1：申請フォームへの登録内容はマイページより修正可能です。

受講申込は必要事項を入力のうえ、下部の「登録確認画面へ」をクリックしてください。

申込内容
内容 HIV感染症薬物療法認定薬剤師　認定申請をします。
申請年月日
必須
例）　2025/06/25
申請者情報
氏名必須
（全角漢字）
フリガナ 必須
（全角カタカナ）
生年月日 必須
（半角数字）
例）　1970/04/01
性別 必須
勤務先情報
勤務先の名称
必須
所属・職名
必須
勤務先の郵便番号 必須
勤務先の都道府県必須
勤務先の所在地
必須
勤務先の電話番号 必須
内線
電子メールアドレス
必須		 【メールアドレスについての注意事項】
このページでは、申込受付後、自動的に「受付メール」をお送りしております。 フリーメール（Ｇoogleの『ＧＭail』、ＭＳＮの『Hotmail』、Yahooの『Yahooメール』など）をお使いの場合、日本病院薬剤師会からの受付メール及び受講に関する連絡事項のメールが迷惑メール扱いになり受信フォルダに表示されない事例が発生しております。受講必要な情報を確実に受信していただくため、メールアドレスには、必ずフリーメール以外のメールアドレスをご入力ください。なお、携帯電話のメールアドレスもご使用できません。予めご了承願います。
会員区分
日病薬会員番号
必須
半角数字・6桁
＊会員の方のみ入力してください。
＊必ず半角・6桁で入力してください。
マイページログイン用パスワード
※パスワードは必ずご自身で管理してください。 　必須
薬剤師名簿（免許）
必須		 登録番号
登録年月　年　　月　　日　（免許に記載された日付をご記載ください）
薬剤師としての実務経験 必須
医療機関での実務経験
通算　　年　　ヵ月

専門業務従事期間 必須
申請時において引き続き　年　ヵ月間従事
認定薬剤師必須
認定を受けている認定薬剤師の認定団体欄に「レ点」を記入 し、併せて認定番号及び認定年月日を記入して下さい
名称 認定番号 認定年月日(西暦）
申請と同一年度に「日病薬病院薬学認定薬剤師」の認定（更新）申請を行い、申請時に日病薬病院薬学認定薬剤師の認定（更新）審査結果が未着の場合は、認定番号は「999999」、認定年月日は申請年の7月1日（例：2025/07/01）を入力して下さい。
職能・学術団体等 必須
現在、入会している団体名欄に「レ点」を記入し、併せ て会員番号を記入して下さい
  職能団体等 会員番号
A
  学術団体等 会員番号
B
様式-4　 HIV感染症患者への指導実績の要約（10例）必須 HIV感染症患者への指導実績の要約アップロード

アップロードできるファイルはdoc,docxで作成されたファイル（１つのみ）になります。

更新申請様式は本会ホームページよりダウンロードしてください。
HIV感染症に関する講習単位 必須
合計単位　 時間
HIV感染症薬物療法認定薬剤師認定試験の合格年
必須