令和6年度がん薬物療法認定薬剤師更新申請申し込みフォーム

申請の手順

  1. 更新申請受付フォームに必要事項を入力及びファイルをアップロード後「登録確認画面へ」をクリックします。アップロードに必要な更新申請様式は本会ホームページよりダウンロードして下さい。
  2. 登録内容確認画面にて入力内容を確認の上、「上記内容で申し込む」をクリックします。申請受付番号が発行されます。
  3. 更新申請受付メールが登録アドレスに自動的に送付されます。
    Yahoo等のフリーメールを登録された場合、受付メールが届かないことがございます。Yahoo等のフリーメール以外のアドレスでお願いいたします。
     
    (30分以内に申込受付メールが届かない場合には、受付システム担当宛ご連絡下さい。)
  4. 受付メール内のマイページより様式4を登録し、様式1、4を出力して、全ての更新申請様式及び添付書類を日本病院薬剤師会事務局事業課にお送り下さい。
  5. 全ての更新申請様式及び添付書類を日本病院薬剤師会事務局事業課にお送り下さい。
  6. ゆうちょ銀行の指定口座へ更新審査料をお振込み下さい。

更新申請書の郵送及び更新審査料の振込期限及び留意事項は更新申請案内をご確認下さい。

必要事項を入力のうえ、下部の「登録確認画面へ」をクリックしてください。

申込内容
内容 がん薬物療法認定薬剤師の更新申請をします。
更新回数
申請年月日 (必須/半角数字)

例) 2014/04/01
申請者情報
氏名 (必須/全角漢字)
     
ふりがな (必須/全角ひらがな)
    
生年月日(必須/半角数字)
例) 1970/04/01
性別 (必須)
自宅の郵便番号
(必須/半角数字)
半角数字で〒番号から入力して下さい。自動的に住所を入力します。
自宅の都道府県 (必須)
自宅の所在地(必須)
 
勤務先情報
勤務先の名称(必須)
(例)○○大学病院 
所属・職名(必須)
勤務先の郵便番号
(必須・半角数字)
半角数字で〒版から入力して下さい。自動的に住所を入力します。
勤務先の都道府県(必須)
勤務先の所在地(必須)
 
勤務先の電話番号(必須・半角数字とハイフン)
(内線番号
勤務先のFAX番号
(半角数字とハイフン)
電子メールアドレス
(必須)

【メールアドレスについての注意事項】
このページでは、申込受付後、自動的に「受付メール」をお送りしております。フリーメ ール(Googleの『GMail』、MSNの『H otm ail』、Yahooの『Yahooメール』など)をお使いの場合、日本病院薬剤師会からの受付メールが迷惑メール扱いになり受信フォルダに表示されない事例が発生しております。認定申請に必要な情報を確実に受信していただくため、メールアドレスには、必ずフリーメール以外のメールアドレスをご入力ください。なお、携帯電話のメールアドレスもご使用できません。予めご了承願います。
 *確認のため電子メールアドレスを再度入力してください。 
薬剤師として現在、従事している施設名
(必須)

例)○○病院
薬剤師として認定期間中に従事した施設名(必須)

例)○○病院
がん薬物療法認定薬剤師(必須・半角数字とハイフン)
認定番号

認定期間  開始
~終了

例) 2014/04/01
認定薬剤師(必須)
認定を受けている認定薬剤師の認定団体欄に「レ点」を記入 し、併せて認定番号及び認定年月日を記入して下さい
名称 認定番号 認定年月日(西暦)
申請と同一年度に「日病薬病院薬学認定薬剤師」の認定(更新)申請を行い、申請時に日病薬病院薬学認定薬剤師の認定(更新)審査結果が未着の場合は、認定番号は「999999」、認定年月日は申請年の7月1日(例:2024/07/01)を入力して下さい。
職能・学術団体等 (必須)
現在、入会している団体名欄に「レ点」を記入し、併せ て会員番号を記入して下さい
  職能団体等 会員番号
A
  学術団体等 会員番号
B1
B2
学会発表
(必須)
認定期間中に発表 
  ありの場合回数

様式-5 がん領域に関する学会発表一覧アップロード(必須)


アップロードできるファイルはdoc,docxで作成されたファイルになります。
※様式5のみアップロードして下さい。学会発表要旨の写しは郵送して下さい。

更新申請様式は本会ホームページよりダウンロードして下さい。

学術論文
(必須)
認定期間中に論文 
  ありの場合編数


様式-6 がん領域に関する学術論文一覧アップロード(必須)

アップロードできるファイルはdoc,docxで作成されたファイルになります。
※様式6のみアップロードして下さい。論文及び投稿規定の写しは郵送してください。

更新申請様式は本会ホームページよりダウンロードして下さい。
様式-4
がん患者への薬剤管理指導実績の要約(必須)
登録後マイページから登録してください。
がん領域に関する講習単位
認定期間中に 合計
単位

(そのうち、日本病院薬剤師会主催のがん専門薬剤師に関する講習会 計
単位取得)
マイページログイン用パスワード
※パスワードは必ずご自身で管理してください。  必須