日本病院薬剤師会 がん薬物療法認定薬剤師研修事業
認定研修施設更新申請書（暫定研修施設）

以下の入力項目にキー入力、または選択のうえ、「確認」ボタンを押してください。
エラーが表示された場合には、表示内容に応じて再入力してください。
ご不明な点がございましたら、下記問い合わせ先までご連絡ください。








更新しない場合の理由
暫定研修施設を更新する場合





※１名以上いる場合は、以下に記載してください。
※１名が２資格以上の認定を受けていても１名と算定します。








は、当施設に常勤薬剤師として在籍し、がん薬物療法に係る薬剤業務に従事していることを証明します。







研修指導薬剤師体制一覧表



薬剤師の氏名 日病薬 会員番号 認定等 (該当する□をチェックしてください)
研修総括 薬剤師
必須
研修指導薬剤師2
研修指導薬剤師3
研修指導薬剤師4
研修指導薬剤師5
研修指導薬剤師6
研修指導薬剤師7
研修指導薬剤師8
研修指導薬剤師9
研修指導薬剤師10

更新申請までの５年間に日病薬がん薬物療法認定薬剤師または日本医療薬学会専門薬剤師に認定されたもの



薬剤師の氏名 認定 認定等 (該当する□をチェックしてください)
1 氏名：
認定番号：
認定年/月/日：
貴院在籍期間：
在籍開始日(年/月/日)：
在籍終了日(年/月/日)：
※現在も在籍中の場合はチェックを入れてください。
2 氏名：
認定番号：
認定年/月/日：
貴院在籍期間：
在籍開始日(年/月/日)：
在籍終了日(年/月/日)：
※現在も在籍中の場合はチェックを入れてください。
3 氏名：
認定番号：
認定年/月/日：
貴院在籍期間：
在籍開始日(年/月/日)：
在籍終了日(年/月/日)：
※現在も在籍中の場合はチェックを入れてください。
は、暫定研修施設認定期間中に、当該施設より輩出したことを証明します。