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受講申込内容
内容 第28回CRC養成研修会(Web)（令和7年8月7日(木)～8月9日(土)） の受講を申し込みます。
受講者情報
氏名必須
（全角漢字）
フリガナ 必須
（全角カタカナ）
電子メールアドレス
必須		 登録メールアドレスをZoomウェビナーログイン時に使用しますのでご留意下さい。
【メールアドレスについての注意事項】
このページでは、申込受付後、自動的に「受付メール」をお送りしております。 フリーメール（Ｇoogleの『ＧＭail』、ＭＳＮの『Hotmail』、Yahooの『Yahooメール』など）をお使いの場合、日本病院薬剤師会からの受付メール及び受験に関する連絡事項のメールが迷惑メール扱いになり受信フォルダに表示されない事例が発生しております。受験必要な情報を確実に受信していただくため、メールアドレスには、必ずフリーメール以外のメールアドレスをご入力ください。なお、携帯電話のメールアドレスもご使用できません。予めご了承願います。
【緊急連絡先】
携帯メールアドレス 		＊震災等の影響により急遽中止等、緊急の連絡を行う可能性がありますので、
その場合は携帯のメールアドレスにも送信いたします。 　
＊なお、メールの設定により日本病院薬剤師会からのメール（PC）が適切に受信できないことがありますので、以下のメールアドレスからのメールを受信可能にしていただきますようお願いいたします。（緊急メール送信元jigyo@jshp.or.jp又はentry@jshp.jp）
会員区分
日病薬会員番号
必須
半角数字・6桁
＊会員の方のみ入力してください。
＊必ず半角・6桁で入力してください。
勤務先情報
勤務先の名称
必須
勤務先の名称
（フリガナ）
必須
全角カタカナ
所属部署
必須
役職名
勤務先の郵便番号 必須
勤務先の都道府県必須
勤務先の所在地
必須
勤務先の電話番号 必須
内線
勤務先のＦＡＸ番号
業務経験等
所属
必須
病院・診療所（当該施設での勤務経歴）
年
その他の内容
病院・診療所勤務経歴
（必須・半角数字）
年
業務経験
（必須・半角数字）
通算の経験年数
年　※1年未満の場合は「0」を入力してください。

CRC業務

年
月
事務局業務

年
月
その他の治験関連業務


年
月
職種必須

その他の内容
薬剤師名簿登録番号
必須 		薬剤師免許証記載の薬剤師名簿登録番号を入力してください
※登録番号の先頭に外・沖の文字がある場合、外はF、沖はOに置き換えて入力してください。
　例）F1234
※薬剤師免許証が交付される前に受講申込をされる場合は******と入力し、交付後速やかにシクミネット会員マイページの薬剤師名簿登録番号を更新してください。
研修単位
要／不要
必須

※受講申込後の選択内容の変更はできませんので、ご留意ください。
現在の担当業務必須
フォローアップ研修会（2月下旬～3月上旬頃開催予定）
フォローアップ研修会
（2月下旬～3月上旬頃開催予定）
受講希望の有無
お支払い方法 必須
最終確認（必須） 日病薬病院薬学認定薬剤師制度の集合研修単位発行に関するクラウド型会員管理システムの登録情報等に関する留意事項